Taková buňka si pak „žije vlastním životem“, roste, může vytvářet nádor a postupně se šířit i do dalších částí těla, nejprve do mízních uzlin a později do jiných orgánů. Proč u někoho imunitní systém dokáže zhoubné buňky zastavit a u jiného ne? Dnes už víme, že významnou roli hraje životní styl a genetické faktory.
Klíčové jsou i preventivní prohlídky a organizované screeningové programy, které mohou nádor zachytit v raném stadiu, kdy je léčba nejúčinnější. V Česku jde především o screening rakoviny prsu, děložního čípku, kolorekta, plic a prostaty. Díky nim se daří řadu onkologických onemocnění zachytit dříve a výrazně zvyšovat šance na vyléčení. Nejen o tom jsme mluvili s onkologem MUDr. Michalem Eidem z Interní hematologické a onkologické kliniky FN Brno a LF MU.
Jak to, že jsme rakovinu dříve vůbec neřešili a dnes začíná být fenoménem onemocnění člověka?
Rakovina provázela člověka vždy. Jen pro zajímavost, první zdokumentovaný důkaz o rakovině u člověka je starý 3000 let. Lidé se ji ale v minulosti zpravidla nedožili, protože umírali na tehdy mnohem běžnější příčiny úmrtí, jako jsou infekce, úrazy či kardiovaskulární choroby. Jak se tyto nemoci dařilo lépe léčit, lidé se začali dožívat vyššího věku a s tím začaly postupně selhávat opravné systémy, které umožnily vznik nádoru. Rakovinu osobně považuji za nemoc, která by byla příčinou úmrtí každého z nás, pokud bychom neměli na nic jiného zemřít. Jinými slovy lze říci, že je rakovina ve vyšším věku přirozeným vyústěním života. V Česku touto chorobou onemocnění každý 3. občan a každý 4. na ni zemře. Odhaduje se, že se po roce 2030 s touto vážnou chorobou bude potýkat každý 2. z nás a každý 3. na ni zemře. Co určitě není přirozené je, když se tato nemoc objeví v dětství nebo v mladé dospělosti.
Proč se stále více projevuje rakovina také u mladých lidí, tedy ve věku, kdy by to nikdo nečekal?
Je potřeba mít na paměti, že nádorové onemocnění, pokud je u někoho objeveno, nevzniklo před týdnem a ani před měsícem. V drtivé většině se vyvíjí roky. Takže u mladých dospělých pacientů (18-39 let) lze předpokládat vznik před mnoha lety, možná i v raném dětství nebo v průběhu embryonálního vývoje. Roli může u části pacientů hrát samozřejmě genetická predispozice, kdy se dotyčný již narodí s poškozeným genem, který zapříčiní vznik nádoru. Většinou ale příčinu nejsme schopni odhalit. Těch bude jistě více. Určitě v tom hraje roli životní styl, stres, obezita, nedostatek pohybu, kouření, alkoholismus. Nicméně svést nádor plic u třicátníka na kouření nebo nádor střeva na obezitu také nelze, protože expozice karcinogenům a rizikovým faktorům je u těchto mladých lidí příliš krátká. Budou tam tedy další neobjasnění příčiny, které musíme odhalit.
Svou roli jistě sehrává i prostředí, ve kterém vyrůstáme. Dnes je například doba plastová a plasty jsou všude a dělají neplechu. Umějí se rozkládat na micro a nanoplasty. Ty mohou přispívat ke vzniku nádorových onemocnění tím, že v těle vyvolávají chronický zánět nebo narušují hormonální rovnováhu. To vše může vést k poškození lidské DNA a vzniku nádorů. Tyto částice již byly prokázány v lidské placentě, krvi, plicích, játrech, kostní dřeni nebo stolici. V této oblasti toho stále ale spoustu nevíme.
Umíte popsat některé rizikové faktory v raném věku?
Jsou to určitě již zmíněné genetické syndromy. Ty jsou zodpovědné za až 20 % všech nádorů u mladých dospělých. Pokud se bavíme o rizikových faktorech, které nejsou na dědičném podkladě, pak například u kolorektálního karcinomu v mladém dospělém věku mezi ně řadíme časté používání antibiotik, expozici smogu, obezitu, sedavý způsob života a pohybovou inaktivitu, vyšší příjem alkoholu, a jistě také dlouhodobý stres.
Jakou roli v tom všem hraje imunita?
Imunita hraje v onkologii zásadní roli. Víme, že každý z nás, pokud jsme zdraví, má v těle tisíce potenciálně nádorových buněk, a právě imunitní systém je tu od toho, aby je rozpoznal, opravil nebo zlikvidoval. Pokud to nedokáže, tyto poškozené buňky začnou v těle přežívat a fungovat vedle těch zdravých, a postupně se v organismu nekontrolovatelně množí a začínají vytvářet ložiska různě po těle. V takových chvílích imunitní systém přestává fungovat tak, jak má. Může za to celá řada faktorů, jako jsou věk, časté užívání antibiotik, chronický stres, ale i celkové oslabení organismu. U lidí s oslabenou imunitou, například u pacientů s AIDS nebo u těch, kteří užívají dlouhodobě imunosupresivní léčbu, je výskyt některých typů nádorových onemocnění výrazně vyšší. Imunita tedy hraje klíčovou roli při ochraně před rakovinou, a proto bychom ji měli aktivně podporovat a chránit.
Jak je to s prevalencí nádorových onemocnění. Jsou častěji postiženi muži nebo spíše ženské pohlaví?
Výskyt nádorových onemocnění je častější u mužů, u kterých se nejvíce setkáváme s nádory prostaty, plíce a tlustého střeva a konečníku. U žen jsou nejčastěji diagnostikované nádory prsu, tlustého střeva a konečníku, plic a dělohy. Celkově platí, že počet lidí s onkologickým onemocněním dlouhodobě narůstá. Máme k dispozici konkrétní čísla: v roce 2006 bylo v České republice přibližně 400 tisíc lidí, kteří měli zkušenost s nádorovým onemocněním – ať už šlo o aktivní a přítomnou nemoc, nebo byli z této nemoci plně vyléčení a sledováni. V roce 2018 už to bylo kolem 600 tisíc. A toto číslo poroste, populace stárne a onkologická léčba je úspěšnější. Už jsem zmínil, že po roce 2030 se v průběhu svého života s rakovinou setká každý druhý Čech. Tato čísla jsou sice za Českou republiku, ale obdobný trend vidíme i v dalších vyspělých zemích.
Vybočuje Česká republika v tomto ohledu vůbec něčím? Ať pozitivně či negativně?
Česká republika je v přepočtu na obyvatele na předních místech ve výskytu nádorů ledvin. Naštěstí hodně z nich v časném stádiu, které lze poměrně dobře léčit. Bohužel přední pozice zaujímáme i u nádoru slinivky, a tam ta léčba je velmi komplikovaná a není tak úspěšná, jak bychom si přáli. To je velký problém. Pokud se mě někdo zeptá proč, pak jednoduchou odpověď nemám. Ale osobně si myslím, že je to kombinace nadváhy až obezity, pohybové inaktivity, cukrovky a zvýšeného příjmu alkoholu. Bude toho jistě víc, ale jen tyto rizikové faktory jsou v České populaci velmi často přítomné a u nemalé části populace se kombinují.
Naopak, ještě před patnácti lety jsme byli celosvětově na druhém místě ve výskytu kolorektálního karcinomu. V současné době zaujímáme 17. místo na světě. Stále diagnostikujeme s touto nemocí hodně pacientů, ale i tak je ten trend velmi pozitivní. A pojďme si hned říci, že je to díky screeningu. Jednoznačně.
Zůstaňme u slinivky. V čem Vy osobně vidíte příčinu takového nárůstu?
Nádor slinivky je diagnóza, které se snažím dominantně věnovat, a bohužel velké úspěchy v léčbě jsou v dnešní době stále spíše výjimkou. Ročně je v Česku diagnostikovaných 2300 pacientů a nejen u nás to číslo dlouhodobě roste. Myslím si, že zvyšující se počet pacientů, kteří onemocní touto diagnózou, je dán zejména životním stylem. Nadváhu má u nás 50 % žen a 70 % mužů, obézní je každý pátý, kouří každý čtvrtý. Dále tu je přes milion diabetiků, a máme nadměrný příjem alkoholu. Spotřeba piva na hlavu je nejvyšší na světě. Všechno to jsou rizikové faktory pro vznik nádoru slinivky. A co je důležité, jsou to faktory ovlivnitelné. Studie prokazují, že kouření přímo může za 30 % všech onkologických onemocnění. V případě obezity je to 40 %.
Pokud se potvrdí skutečnost, že incidence rakoviny bude pokračovat, bude se objevovat stále více u mladších ročníků, pak se zcela jistě nabízí otázka, jak na to budou reagovat zdravotnická zařízení?
To je velmi dobrá otázka. Mám velké obavy. Dostupnost onkologické péče je u nás jedna z nejlepších na světě, ale obávám se, že za nedlouho můžeme mít velké problémy, zejména v možnostech již zmíněné dostupnosti. Vysvětlím. Populace stárne a přibývá více onkologických pacientů. Prevence přitom nefunguje tak, jak bychom chtěli a potřebovali. Rozhodně není nic výjimečného, že se pacient dožívá svého druhého či třetího nádoru, protože jsme byli předtím v léčbě úspěšní. Mou rekordmankou je pacientka se sedmi různými nádory v průběhu svého života a těch šest předtím se nám podařilo vyléčit.
Finančních prostředků jde sice do zdravotnictví stále více, ale otázka je jejich účelnost. Na jedné straně máme nedostatečně pokryté screeningové programy pro záchyt časných stádií nádorů kolorekta, děložního čípku a prsu. Dále jsem zmínil, že máme vysoký počet kuřáků a lidí s nadváhou. Na druhé straně se léčba nádorů neustále prodražuje a je potřeba ji zajistit čím dál tím více pacientům. Léky, které jsou teď ve vývoji, stojí velké peníze, protože ten vývoj byl velmi drahý, takže se to farmaceutickým firmám musí logicky vyplatit. Například jedno podání některého cíleného protinádorového preparátu stojí i stovky tisíc za měsíc. Pokud se nic nestane se zvyšujícím se počtem onkologických diagnóz, pak tento dosavadní systém osobně považuji za neudržitelný.
Znamená to, že na některé léky peníze budou a na některé už pacienti prostě nedosáhnou, respektive nebudou hrazeny zdravotními pojišťovnami?
Já si neumím představit, že je dostupnost léků, tak jak je nyní, udržitelná, pokud se něco nezmění. Pacientů a diagnóz vyžadující terapii přibývá. Takže ano. Na určitý typ léků prostě nezbydou peníze v systému. Tím nemyslím, že bychom neměli čím léčit. Hovořím o těch nejmodernějších a nejúčinnějších lécích, o kterých víme, jak fungují, ale nebudeme je mít hrazeny. S tím už máme nyní problémy. Chodí ke mně např. pacientka, která potřebuje určitý lék, který pojišťovna ale odmítá uhradit navzdory prokázanému efektu ve studii fáze III a navzdory mezinárodním doporučením pro léčbu tohoto typu nádorové choroby. S pacientkou jsme žádali pojišťovnu celkem třikrát o úhradu a opakovaně to bylo zamítnuto. Paní si tento drahý lék, který stojí 150 tisíc měsíčně, zatím musí hradit sama a pomohla jí k tomu sbírka. Nyní je i díky tomuto léku léčena skoro 2,5 roku pro jinak agresivní a prognosticky závažné onemocnění. Pojišťovna lék zamítla dokonce, i když jsme prokázali, že se nemoc zastavila a nádor se nezvětšuje. Takových drahých a více účinných léků přibývá. Dnes umíme cílit protinádorovu terapii proti konkrétním mutacím v nádorech a klademe velký důraz na individualizaci léčebných postupů. Daň za to je ale skutečnost, že taková moderní terapie je drahá. Ale abychom nebyli tak negativní, tak je stále potřeba zdůrazňovat, že dostupnost léků je v současnosti v ČR jedna z nejlepších na světě. A to je skvělé. Obávám se ale o budoucnost, pokud budou pokračovat aktuální trendy. Jsou tedy třeba systémové změny, abychom si toto mohli říci i za pár let.
A jsme u prevence. Až sedmdesát procent české populace zanedbává prevenci nádorových onemocnění. To je hrozně velké číslo. Na druhou stranu řekněte třicetiletému člověku, aby si nechal udělat preventivní vyšetření na rakovinu.
Prevence a její osvěta má podle mého názoru u nás zatím velké mezery. A tam je velký potenciál jak snížit počet diagnostikovaných s nádory nebo je zachytit ve velmi časném stádiu. Na to bychom měli cílit. Jen si to představte. Screening karcinomu kolorekta je určen pacientům nad 50 let věku a kolonoskopie v pravidelných intervalech 1x za 10 let se účastní asi 26 % z nich. I proto ročně diagnostikujeme 3500 nově metastatických kolorektálních karcinomů. Drtivá většina těchto metastatických onemocnění by přitom nemusela vznikat. Pokud se na nemoc přijde včas, pak 5 let od diagnózy přežívá přes 90 % pacientů. Screening karcinomu prsu je určen ženám nad 45 let a ve standardním dvouletém intervalu se jej účastní jen 59 % z nich. Ročně diagnostikujeme kolem 500 pacientek s metastatickou chorobou. Co se týče karcinomu děložního čípku, tam je screening určen všem dívkám a ženám od 15 let věku a v jednoletém intervalu se jej účastní 58 % žen. Navzdory státem hrazenému screeningu a velmi účinným vakcínám, které zabraňují rozvoji onemocnění až ve 100 %, každý den diagnostikujeme v průměru 2 ženy s karcinomem děložního čípku a jedna žena denně na tuto nemoc umírá.
Je naprosto zřejmé, že screening funguje, pomáhá snižovat počty pacientů a zachraňuje životy. Navíc je oproti léčbě pokročilého metastatického onemocnění velmi levný. Nyní jsou ale docela vážným problémem mladí dospělý pacienti, například ti s kolorektálním karcinomem. Je to celosvětový trend, onemocnění se posunuje do časnějšího věku. Dobrou zprávou je, že se připravuje snížení věkové hranice pro hrazený kolorektální screening z dosavadních 50 na 45 let. Lidé by na to měli být upozorňováni svými praktickými lékaři, že takovou možnost mají. Tímto bychom mohli, když ne úplně zastavit, tak aspoň zbrzdit nárůst počtu mladých pacientů s nádorovým onemocněním, kterým je pod 50 let, a kteří se v posledních letech objevují v ordinacích stále častěji.
Když se Vás běžný pacient, bez nějakých rizikových faktorů, ve čtyřiceti pěti letech zeptá, proč má nádorové onemocnění, co mu odpovíte?
To už jsem částečně zmínil. Na to není jednoznačná odpověď. Pokud nemá jasnou dědičně podmíněnou příčinu nádorového onemocnění, tak mu onkolog neumí konkrétně odpovědět. U starších pacientů s nádorem plic, co dlouhé roky kouřili, je příčina zřejmá. Pokud jde ale o mladého pacienta, který se k sobě chová zodpovědně, tak mnohdy prostě nevíme. Zítra mohu onemocnět já, pozítří třeba Vy.
Nicméně je doložitelné, že čtyřicet až padesát procent všech nádorových onemocnění jsou preventabilní pouze změnou chování, a tedy lze jim předcházet. A jsme zase u prevence?
Ano, z dat, která se prezentují je zřejmé, že pouhou změnou chování a odstranění různých rizikových faktorů, jako jsou viry HPV, kouření, nadváha, nadměrné UV záření apod., je u nádoru děložního čípku prevence možná ve 100 %, u nádorů kůže v 95 %, u nádorů plic v 86 %, u nádorů kolorekta v 55 % a u nádorů prsu ve 29 %. Zdravý životní styl a preventivní prohlídky jsou tedy dle mého názoru základem a měli bychom se snažit o osvětu. Setkávám se hodně s názorem, že dotyčného nic nebolí, tak proč by někam chodil. Ale prevence je právě určená pro ty, kterým nic není. Cílem je nalézt přednádorový stav nebo velmi časné stádium, které je vyléčitelné téměř ve 100 %. Takže tuto problematiku vnímám jako přístup ke svému zdraví, za které bychom si měli v první řadě zodpovídat my sami. Jen si představte situaci, když bychom měli pokrytí screeningem o desítky procent vyšší a kdy se výrazným způsobem sníží počet kuřáků a lidí s nadváhou. Nejen, že to jasně povede k nižším počtům nádorových a kardiovaskulárních chorob, ale v neposlední řadě k obrovským úsporám v systému. A pak bychom například nemuseli vidět zamítavá stanoviska pojišťoven u žádostí o drahou, ale účinnou terapii určenou pro nádory, na které screening neexistuje. Takže ano, 50 % všech tumorů můžeme díky našemu přístupu k sobě samému předcházet. Takový progres nedokáže žádný lék. Jen změna myšlení.
Určitě v tom celém preventivním a ozdravném procesu hraje svoji roli také psychika člověka. Patříte mezi lékaře, onkology, kteří se na pacienta dívají komplexně, tedy vnímají i jeho možný patologický duševní stav?
Psychický stav člověka hraje samozřejmě velkou roli. Někdy už od dveří poznám na pacientovi, že na tom není po psychické stránce dobře. Kolikrát se není čemu divit. Moje zkušenost je, že takový pacient pak hůře snáší např. chemoterapii, trápí jej nevolnosti a únava, a to vše může snižovat intenzitu protinádorové terapie a ve finále i její účinek. V onkologii je enormně důležité, aby pacient s onkologem spolupracoval a byl po psychické stránce, pokud možno co nejvíce vyrovnán. Na našem pracovišti spolupracujeme s týmem psychologů a máme i možnost zařazení pacienta do ambulance paliativní medicíny, kam chodí pacient paralelně. To vše onkologům pomáhá.
Rozhovor vedl Mgr. Pavel Žára, M.A., tiskový mluvčí, Fakultní nemocnice Brno.
(rp,jihomoravskenovinky.cz,foto:fnbrno)
